Тарабрина Н.В., Лазебная Е.О., Зеленова М.Е., Петрухин Е.В.
Уровни субъективно-личностного восприятия и переживания "невидимого" стресса

Психологические аспекты переживания травматического стресса и его последствия изучаются, как правило, в контексте общих проблем деятельности человека в экстремальных условиях, исследований адаптационных возможностей человека и его стресс-толерантности. Результаты подобных исследований как бы фокусируют социальные, природные, технологические, индивидуально-психологические, экологические и медицинские аспекты существования человека в современном мире [13].

История исследований в этой области насчитывает несколько десятилетий, однако их интенсивность особенно возросла в связи с проблемами адаптации американских ветеранов войны во Вьетнаме.

Результаты многочисленных исследований показали, что состояние, развивающееся под воздействием психологического травматического стресса, не попадало ни в одну из имеющихся в клинической практике классификаций. Последствия травмы могли проявиться внезапно, через продолжительное время, на фоне общего внешнего благополучия человека, и со временем ухудшение состояния становилось все более отчетливо выраженным. Было описано множество разнообразных симптомов подобного изменения состояния, однако долгое время не было разработано четких критериев его диагностики. Также не существовало единого названия для его обозначения [3, c. 14-29; 13].

Только к 1980 году было накоплено и проанализировано достаточное для обобщения количество информации, полученной в ходе экспериментальных исследований. Комплекс симптомов, наблюдавшихся у тех, кто пережил травматический стресс, получил название "посттравматическое стрессовое расстройство"- PTSD (Posttraumatic Stress Disorder) Критерии диагностики этого расстройства были включены в американский национальный иагностический психиатрический стандарт (Diagnostical and Statistical Mannual of Mental Disorders) и сохраняются в нем до сих пор [7; 8]. С 1994 года эти критерии включены и в европейский диагностический стандарт МКБ-10 [1].

Основные симптомы PTSD объединяются в три критериальные группы:

1. Навязчивые переживания травмировавшего события (иллюзии, бред, ночные кошмары);

2. Стремление к избеганию любых событий и переживаний, ассоциирующихся с травмировавшими событиями, развитие отстраненности, отчужденности от реальной жизни;

3. Высокий и возрастающий уровень эмоционального возбуждения, проявляющийся в комплексе гипертрофированных психофизиологических реакций.

Кроме того, для постановки диагноза обязательным условием является наличие в анамнезе пациента тяжелого травматического события. Длительность проявления каждого из вышеперечисленных симптомов должна быть не менее месяца с момента их первичного появления [7; 8].

В психологии достаточно хорошо изучены последствия воздействия на человека таких травматических событий, как боевые действия, различного рода промышленные и природные катастрофы (пожары, наводнения, землетрясения). Накоплен также богатый материал по изучению жертв различных форм насилия над личностью [3]. Все эти виды психической травмы имеют сходную этиологию – все они основаны на воздействии так называемого "острого" стресса, имеющего событийную природу.

Вместе с тем практически отсутствуют исследования, посвященные изучению проблем, с которыми сталкиваются люди, пережившие воздействие одного из "невидимых" стрессоров (угроза радиационного, химического, бактериологического и других подобных поражений) [10, с. 1632-1642]. Такие стрессоры не вносят видимых изменений в окружающую среду, поэтому восприятие и оценка возможных неблагоприятных последствий воздействия стрессогенных факторов базируются, с одной стороны, на рациональном знании об их наличии и, с другой стороны, на неосознаваемом или лишь частично осознаваемом эмоциональном переживании страха по поводу влияния этих факторов на жизнь и здоровье человека.

В данном случае речь идет об изучении психологических последствий переживания стресса угрозы радиационного поражения участниками ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС. До сих пор, в частности, не был экспериментально изучен вопрос о том, какова вероятность того, что пребывание этой категории лиц (ликвидаторов) в зоне аварии могло быть травмирующим их психику событием и в дальнейшем привести к развитию у части из них посттравматического стрессового расстройства – PTSD. После Чернобыльской катастрофы, в ликвидации последствий которой приняло участие от 200 до 750 тыс. человек, необходимость исследований последствий переживания РО стала особенно очевидной [2, c. 15-29; 6, c. 39; 9, c. 100-115].

Целью данного исследования являлось изучение субъективных особенностей восприятия угрозы радиационной опасности и выявление неблагоприятных эмоционально-личностных изменений у лиц, переживших радиационный стресс.

В исследовании принимали участие мужчины 25-50 лет (n = 71), участвовавшие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС ("ликвидаторы"), не страдавшие лучевой болезнью и органическими поражениями головного мозга.

Исследование проводилось с применением отработанного на материале изучения ветеранов войны во Вьетнаме и адаптированного к целям этой работы комплекса русскоязычных версий клинико-психологических [4, c. 67-77] и психодиагностических [11, c. 329-335] методов, в который были включены следующие методики:

• Миннесотский многофакторный личностный опросник MMPI;
• структурированное клиническое интервью СКИД;
• опросник депрессивности Бэка, опросник SCL-90-R Дерогатиса;
• Миссисипская шкала для оценки посттравматических личностных нарушений;
• шкала оценки влияния травматического события IOES;
• опросник для оценки личностной и ситуативной тревожности Спилбергера-Ханина.

Кроме того, использовался специально разработанный опросник ВРО для оценки восприятия радиационной опасности [5, c. 27-40].

Одним из основных результатов исследования являлось установление того факта, что у 14 ликвидаторов из 71 обследованных (19,7%) к моменту обследования был диагностирован PTSD-синдром. 16 человек (22,53%) составили "группу риска", то есть у них симптоматика PTSD по всем критериям была представлена почти полностью. Полное отсутствие симптомов PTSD или наличие единичных симптомов наблюдалось у 41 человека (58,5% обследованных). Следует отметить, что частота встречаемости PTSD среди ликвидаторов (19,7% всех обследованных) соответствует частоте возникновения посттравматических нарушений, обнаруживаемых у жертв других травматических ситуаций. Например, симптомы военного PTSD, по данным американских специалистов, встречаются у 20 – 25 % всех участников военных событий.

Определение PTSD у ликвидаторов является социально значимым фактом. Известно, что лица, страдающие этим расстройством, более, чем другие, склонны к разным формам дезадаптивного поведения, у них чаще возникает алкоголизм, наркомании, суициды и т.п. Эти люди требуют особой социальной и медико-психологической поддержки. О том, что среди ликвидаторов уже начинается "всплеск" суицидов, можно судить по публикациям в средствах массовой информации. Так, в статье "Рязанский излом" от 24 августа 1994 года ("Московский комсомолец") приводятся данные о том, что из общего количества смертей среди ликвидаторов зафиксировано 58% суицидов – самый высокий показатель по России. При этом средний возраст ликвидаторов, покончивших жизнь самоубийством – 36-40 лет. Несомненно, большая часть этих людей страдала именно посттравматическими нарушениями психики, и отсутствие своевременной диагностики и последующей медико-психологической помощи во многом способствовали их роковому решению.

Особенностью PTSD у ликвидаторов, как показало проведенное нами диагностическое обследование при помощи структурированного клинического интервью СКИД, является высокий процент в картине общей симптоматики PTSD симптомов, относящихся к одному из критериев, по которым диагностируется PTSD, – критерию физиологической возбудимости, а также направленность, обращенность симптомов PTSD в будущее.

Замечено, что ликвидаторы , у которых к моменту обследования не диагностируется PTSD, но наблюдаются отдельные его симптомы, с течением времени, особенно при возникновении разного рода недомоганий или известиях о заболевании или смерти тех, кто тоже работал в Чернобыле, все чаще вспоминают Чернобыль и все происходящее в тот период. Многие негативные состояния (раздражительность, бессонница и т.д.), неприятные события в жизни (например, развод) связываются с Чернобылем. Чернобыль выступает новой точкой отсчета – вся жизнь делится на то, что происходило до него и то, что происходило и происходит после.

Основной особенностью радиационной угрозы РО как стрессогенного фактора,как уже говорилось,является его "невидимость", что обуславливает как специфичность действия этого фактора, так и специфичность механизмов развития посттравматических состояний. Оценка РО базируется на восприятии объективных условий, прямых и косвенных признаков действия радиации на человека и окружающую среду, а также на основе субъективной вероятности лично подвергнуться радиационному облучению, степени его воздействия и возможных последствий для здоровья и жизни, информация о которых имеется в памяти человека на данный момент.

Знание об отсроченном характере воздействия радиации приводит к переживанию состояния постоянного напряжения, ожиданию неприятных последствий для своего здоровья. Некоторые отдельные случаи, которые мы наблюдали, особенно иллюстративны с точки зрения диагностики PTSD-синдрома. Среди симптомов PTSD, включенных в критерии расстройства, имеется симптом так называемого "флэшбэк-эффекта": внезапное, без видимых причин, воскрешение в памяти с полной достоверностью и полным ощущением реальности травмирующего события или его эпизодов. Эти явления описаны в многочисленных исследованиях ветеранов Вьетнамской войны.

У 2-х ликвидаторов в настоящем и у 4-х в прошлом нами были диагностированы "флэшбэк-эффекты". Эти обследуемые отмечали, что в определенных обстоятельствах им довелось пережить ощущение, словно они вновь вернулись в Чернобыль. Такие ощущения возникали чаще всего в ситуациях, напоминающих или как-то связанных с их деятельностью на станции. Например, подобное состояние у одного из обследуемых возникало периодически в те моменты, когда он готовил пищу (в Чернобыле он работал поваром в столовой, находившейся на территории станции).

В другом случае обследуемый Х., занимаясь уборкой мусора во дворе автобазы, временами внезапно чувствовал себя так, словно он снова на станции и засыпает радиоактивный грунт в контейнер. Подобное выпадение из реальности продолжалось обычно недолго, приблизительно 1-2 минуты. Были случаи, когда оживание прошлого вроде бы не провоцировалось никакими внешними знаками.

Обследуемый С. рассказывал, что в 1989 году, собирая ягоды в лесу, он вдруг почувствовал, что находится в аварийной зоне, это ощущение было очень реалистичным, продолжалось несколько минут и напугало С., у него испортилось настроение, появилось чувство подавленности, а вечером возникли сильные головные боли. В других случаях ощущение возвращения в зону возникало в просоночном состоянии, при работе на огороде, строительстве дачи и т.д.

Таким образом, результаты клинико-психологического обследования убедительно показали, что у части ликвидаторов к настоящему моменту развились посттравматические стрессовые расстройства.

В результате психодиагностического обследования было установлено, что группа ликвидаторов с PTSD имеет более высокие показатели психологического неблагополучия по сравнению с группой ликвидаторов без PTSD (различия статистически достоверны по всем психометрическим шкалам). Показано также, что сравнение профилей MMPI, полученных на группе ликвидаторов с PTSD, выявило их совпадение с профилями вьетнамских ветеранов с тем же диагнозом.

Ликвидаторы из группы c PTSD намного чаще, чем лица из группы без PTSD, страдают навязчивым воспроизведением в памяти отдельных эпизодов, связанных с их работой в аварийной зоне, одновременно больинство из них стараются избегать любых стимулов, напоминающих об этом периоде; у имеющих PTSD отмечается более высокий уровень субъективного переживания тревоги и депрессии. Исследование показало также, что выявленная симптоматика: нарушения сна, потеря аппетита, потеря сексуального влечения, раздражительность – свидетельствует об их тяжелом эмоциональном состоянии. Последний результат хорошо согласуется с выводами, сделанными Henry M. Vyner [4, c. 1097-1103] психологического измерения уровня субъективной заботы о здоровье у пациентов, подвергавшихся действию ионизирующей радиации во время участия в испытаниях ядерного оружия в атмосфере.

Несмотря на то, что использованный психодиагностический комплекс в целом оказался пригодным для определения наличия или отсутствия PTSD у ликвидаторов, специфические черты восприятия и оценивания стресса радиационной опасности с помощью этих методик не определялись. Поэтому была поставлена задача конструирования методики, направленной на изучение этих параметров, и разработан и апробирован специализированный опросник для оценки особенностей восприятия РО (ВРО), состоящий из 30 вопросов.

Обследовано 70 рабочих-ликвидаторов, мужчин, без признаков лучевой болезни и органического поражения головного мозга. По результатам диагностического обследования с помощью СКИД были выделены: группа ликвидаторов, имеющих PTSD – 15 человек; группа ликвидаторов, имеющих неполный набор критериальных симптомов PTSD – 16 человек; группа без PTSD – 39 человек.

Установлено, что группа с PTSD отличается от группы без PTSD по ряду признаков, диагностированных по опроснику ВРО. Большинство лиц из группы PTSD оценивают себя, как "сильно пострадавших" от полученного ими во время выполнения дезактивационных работ радиационного облучения. Переживание этого состояния складывается на основе: 1) появившегося после Чернобыля субъективного ощущения физического и психологического дискомфорта; 2) представления о личной "измененности" (поведения, общего тона настроения, отношения к себе и к жизни в целом и пр.). Субъективно высокая оценка РО ликвидаторами с PTSD основывается ими на том, что они: 1) работали в непосредственной близости от основного источника повышенной радиации; 2) чаще, чем другие выезжали туда на работу; 3)чаще, чем другие, находились на радиационно опасных участках больше установленного нормативного времени.

Ликвидаторы с PTSD испытывали во время пребывания в аварийной зоне более интенсивно негативные эмоции напряжения и тревоги, страха за свое здоровье, что сформировало у них установку на ожидание негативных проявлений радиационного воздействия в постсобытийный период жизни. В последующем периоде после работы на ЧАЭС ликвидаторы с PTSD: 1) чаще используют возможность обсудить свое здоровье, актуализируя тяжесть своих прошлых переживаний; 2) их чаще беспокоят мысли о возможном проявлении негативных последствий радиационного воздействия, что заставляет их чаще консультироваться с врачами.

Ликвидаторы с PTSD чаще, чем остальные, наблюдали радиационный травматизм окружающих людей (следы лучевых ожогов кожи, обмороки, кровотечения, головные боли и пр.). В целом данные исследования показывают ведущую роль субъективно-личностного фактора в возникновении и особенностях переживания травматического стресса РО.

Обсуждая результаты проведенного исследования, можно говорить о следующем. Условия деятельности по ликвидации последствий аварии относятся, согласно имеющимся в психологической науке представлениям, к экстремальным. Основным стрессогенным фактором среди них является угроза жизни и здоровью (из-за радиационной опасности).

Это позволяет отнести участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС к регистру травматических ситуаций и, следовательно, предполагать, что ликвидаторы переживали во время пребывания в аварийной зоне травматический стресс. Основные стрессогенные факторы были "невидимы", они воспринимались, оценивались и осознавались неотчетливо; ликвидаторы находились в травматической ситуации достаточно долго, (большинство ликвидаторов были в Чернобыле от месяца до двух, небольшая часть до полугода), чтобы могли включиться механизмы кумулятивного действия стресса.

Перечисленные факторы, а также другие, зачастую экстремальные, события, которые возникали в процессе выполнения ликвидационных работ в силу специфичности условий в аварийной зоне, могут быть обозначены как первичные стрессогенные факторы. По возвращении из Чернобыля ликвидаторы стали подвергаться действию вторичных стрессогенных факторов. Особо важное место среди них занимает уже упомянутый "информационный" фактор. Как показывают результаты наших и других исследований, большинство ликвидаторов во время работы в Чернобыле либо вообще не были осведомлены о действии радиации, либо их знания были искаженными и недостаточными. Тем более, что масштабы аварии в то время скрывались.

Наступившие вскоре резкие изменения в социально-политической обстановке в обществе способствовали появлению в средствах массовой информации обширного потока материалов об истинных масштабах аварии и о вредоносных последствиях радиационного облучения. Эта информация выступила в качестве основного вторичного стрессогенного фактора, который оказал и продолжает оказывать психотравмирующее действие.

Кроме этого можно выделить еще ряд вторичных стрессогенных факторов: 1) ухудшение здоровья, которое по механизму формированияпостстрессовых состояний субъективно связывается, в первую очередь, с участием в дезактивационных работах; 2) переживание угрозы развития лучевой болезни и, как следствие, предполагаемое сокращение продолжительности жизни; 3) повышение тревожности в условиях производства в связи с переоценкой возможности травмирования, оценкой возможности возникновения аварийных ситуаций и значения их последствий; 4) психологические семейные проблемы, связанные с деторождением.

Клинико-психологический анализ отдельных историй жизни, а также те данные, которые были получены в процессе психокоррекционной работы, подтверждают значение вторичных стрессогенных факторов в этиологии PTSD.

Все это позволило нам выдвинуть предположение о том , что механизм развития PTSD при действии "невидимого" стресса радиационной опасности отличается от аналогичного механизма в случае явно воспринимаемого, событийно наполненного стресса, возникающего, например, при участии в боевых действиях, катастрофах и т.д. И основное различие лежит в плоскости обсуждения уровней восприятия и интериоризации травматического переживания. Как показано в результатах данного исследования, воздействие угрозы радиационного поражения базируется, во-первых, на рациональном знании о возможных неблагоприятных последствиях такого воздействия, то есть на субъективном факторе личности, а во-вторых, на эмоциональных переживаниях, которые, как показывают наши данные, носят отрицательный характе и также обусловлены особенностями личностной структуры.

При этом уровень осознания травматичности воздействия угрозы радиационного поражения при всей его вариативности в целом, как показали результаты нашего исследования, невысок. Травматичность же этого действия убедительно подтверждается вышеизложенными данными. Это заставляет предполагать, что ведущая роль в восприятии и переживании основного стрессогенного фактора – угрозы жизни из-за возможности радиационного поражения – отводится неосозноваемому уровню психики субъекта.

Уровень осознанности воздействия повышается под воздействием вторичного, информационного, фактора. Это происходит по мере того, как в постсобытийный период ликвидатор расширяет круг рационального знания о действии радиации на организм человека. Расширение знания не всегда ведет к его адекватности, его восприятие по-прежнему опосредовано индивидуально-личностными, интеллектуальными и эмоциональными особенностями, и их качественное своеобразие определяет либо формирование посттравматического расстройства, либо развитие механизмов совладания с последствиями травматического воздействия.

Следует еще раз подчеркнуть, что диагностирование посттравматического расстройства, предполагающего наличие травмы в структуре психики, происходит с помощью специально подобранного комплекса клинико-психологичеких методик, сам же субъект , как правило, не осознает связи симптомов своего состояния с травматическим воздействием. При этом воздействие психической травмы происходит двумя основными путями: либо это постоянные навязчивые мысли и переживания о травмировавшем событии, либо старательное их избегание. И в том, и в другом случае "черная дыра травмы", по образному выражению одного из американских исследователей PTSD-синдрома Р.Питмана [12, c. 182-189], с неотвратимостью притягивает к себе все мысли и чувства субъекта. Отсюда очевидна основная задача психологической коррекции – помочь таким лицам осознать причинно-следственную связь симптомов страдания с травматическим переживанием и далее постараться интегрировать сознание субъекта.

Литература

1. МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств. Исследовательские диагностические критерии. ВОЗ, Женева, СПб. 1995.
2. Морозов А.М. Клинические особенности, динамика и психотерапия непсихотических расстройств, возникающих у ликвидаторов аварии на ЧАЭС // Вестник гипнологии и психотерапии. СПб., 1992. N 3.
3. Тарабрина Н.В., Лазебная Е.О. Синдром посттравматических стрессовых нарушений: современное состояние и проблемы // Психологический журнал. 1992. Т. 13. N 2.
4. Тарабрина Н.В., Лазебная Е.O., Зеленова М.Е. Психологические особенности посттравматических стрессовых состояний у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС // Психологический журнал. 1994. Т. 15. N 5.
5. Тарабрина Н.В., Петрухин Е.В. Психологические особенности восприятия и оценки радиационной опасности // Психологический журнал. Т.15, 1. 1994.
6. Чернобыльский след. М.: "Вотум-пси", 1992.
7. American Psychiatric Association, Committee on Nomen­ clature and Statistics: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Ed.3, revised. Washington, DC: American Psy­ chiatric Association, 1987.
8. American Psychiatric Association. Diagnostic and Sta­ tistical Manual of Mental Disorders (4th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994.
9. Edwards M. Living with the monster: Chornobyl // National Geographic. 1994. N 186.
10. Green B. Defining Trauma: Terminology and Generic Stressor Dimensions // Journal Of Applied Social Psy­ chology. 1990. N 20.
11. Orr S.P., Claiborn J.M., Altman B., Forgue D.F., de Jong J.B., Pitman R.K. & Herz L.R. Psychometric Profile of PTSD, Anxious, and Healthy Vietnam Veterans: Correlations with Psychophysiologic Responses // Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1990. N 58.
12. Pitman R.K. Post-traumatic Stress Disorder, Conditioning, and Network Theory // Psychiatric Annals. 1988. N 18.
13. Trauma and it's Wake. C.R.Figley (ed.). N.Y.: Brunner-Mazel, 1986.
14. Vyner H.M. The Psychological Dimensions of Health Care for Patients Exposed to Radiation and the Other In­ visible Environmental Contaminants // Social Science and Medicine. 1988. N 27.

© Н.В.Тарабрина, Е.О.Лазебная, М.Е.Зеленова, Е.В.Петрухин, 1996