Lomonosov 1998

С целью уточнения речевого статуса и квалификации речевого дефекта больным проводится дооперационное нейропсихологическое обследование.

Особо подробно исследуются речевые функции: импрессивная и экспресивная стороны речи.

Эксперимент включает в себя следующие пробы: повторение; называние предметов и действий; понимание простых инструкций, сложных логико-грамматических конструкций. Исследуются: буквенный гнозис, чтение, письмо, оральный праксис, слухоречевая память.

В результате исследования квалифицируется речевой дефект в виде выраженности той или иной афазии и делается заключение о правомерности проведения интраоперационной диагностики речевых зон. В случае наличия грубой сенсорной или моторной афазии проведение интраоперационной диагностики не имеет смысла. В этом случае трудно отделить ошибки в ответ на стимуляцию от ошибок, обусловленных локализацией поражения.

Представляется важной оценка профиля функциональной асимметрии. Особое внимание уделяется степени доминантности полушария по речи. Оно определяется с помощью дихотического прослушивания. В литературе данные дихотического прослушивания имеют высокий коэффициент корреляции с результатами пробы Вада.

Низкий или отрицательный коэффициент правого уха является благоприятным прогностическим признаком. Указывая на возможность участия в речевых процессах структур правого полушария, что может служить в дальнейшем компенсации речевых дефектов.

Анализируется не только количество, но и качество ошибок. Например, трудности понимания сложных логико-грамматических конструкций, а также сужение объема запоминания или патологическое влияние интерференции на процесс запоминания не являются противопоказаниями к проведению (не ставят под сомнение данные) интраоперационной диагностики.

Наоборот, трудности называния, литеральные и вербальные парафазии, персеверации, когда их количество превышает 25% могут быть существенной помехой при оценке результатов интраоперациооного исследования. В этих случаях проведение интрооперационной диагностики не рекомендуется.

Важно отметить, что каждый случай требует не только количественного, но и качественного подхода при обсуждении показаний. Особое внимание обращается на количество ошибок в экспериментальных пробах на называние и повторение.

Интраоперационное исследование

Стимульный материал был разработан на основе Boston Naming Test, с учетом особенностей русского языка.

Используются карточки, с изображением предметов, названия которых содержат комбинации букв, провоцирующие ошибки у пациентов со слабостью как сенсорных, так и моторных звеньев речевого акта. Для вхождения в задание даются несколько простых изображений, затем предъявляются основные карточки одинаковой сложности.

Также применяются следующие пробы: автоматизированный и дезавтоматизированный счет, называние дней недели. Пробы на повторение слов. Для вхождения в задание даются несколько простых слов. Понимание обращенной речи: больному задаются короткие и простые вопросы, даются короткие инструкции.

Электрофизиологи подбирают ток такой величины, чтобы стимуляция им коры головного мозга приводила к выключению как можно меньшего участка коры и не продолжительного действия 3-5 сек.

Выключение различных участков мозга приводит к нарушению работы определенных звеньев речевой деятельности, что выражается в возникновении следующих феноменов:

• трудности называния (вспоминания названия)
• персеверации (застревания на слоге, слове)
  • повторение слова
  • повторение слога
  • мычание
• литеральные парафазии:
  • по акустическому признаку
  • по артикуляторному признаку
• вербальные парафазии
• прерывание речевой деятельности
  • с возобновлением с того момента, на котором была прервана
  • продолжается с пропуском
• непонимание обращенной речи:
  • выполнение инструкции или ответ с ошибками
  • больной просит повторить инструкцию, сообщает, что не понял вопрос

Важно, что все эти нарушения не возникают при отсутствии стимуляции или количество подобных ошибок не велико (менее 25%).

Зоны, при неоднократной стимуляции которых возникают те или иные перечисленные феномены, могут считаться связанными с осуществлением речевой деятельности. Другие зоны, при стимуляции которых не выявлялись подобные нарушения, могут считаться относительно безопасными для резекции. “Относительно безопасные” означает, - что они, вероятно, не включены в сенсорные и моторные речевые процессы, однако они могут быть задействованы в других процессах.

Мы предполагаем, что наиболее инвалидизирующим больных с локализацией опухоли в височной-лобно-теменной области могут явиться нарушения речевой или двигательной функции. Данная диагностика, хотя и не совершенна, однако позволяет снизить риск потери этих функций.

Повторное нейропсихологическое обследование проводится по истечении 10 дней после операции. Особенное внимание уделяется воспоминаниям больного об операционной процедуре. Данные дооперационного и послеоперационного исследования могут быть сопоставлены. Возможно отсроченное обследование через 6 мес.

Таким образом, нейропсихологическое обследование выполняет следующие задачи:

1. Установление контакта, способствующего длительной совместной работе в экстремальных условиях операционной. Снятие предоперационной тревожности.
2. Квалификация дефекта. Показания (отсутствие показаний) к проведению интраоперационной диагностики речевых зон.
3. Определение профиля функциональной асимметрии. Дополнительные показания к интраоперационной диагностике, прогнозирование исхода.
4. Речевой статус. Сопоставление дооперационного с послеоперационным и отсроченным.