Lomonosov 1998

Психосоматическое направление является в настоящее время одним из самых интенсивно развивающихся направлений клинической психологии. Все больше исследователей обращаются к проблеме психосоматических явлений, в том числе - к проблеме влияния соматической болезни на психическую деятельность человека. Особенно актуальным в этой области становится изучение самосознания больного человека: его самооценки, отношения к себе, внутренней картины болезни. С другой стороны, не менее актуальной является проблема развития личности ребенка, подростка в условиях соматического заболевания. В нашем исследовании объединены обе эти проблемы. Предмет данного исследования - особенности образа Я и внутренней картины болезни подростков, развивающихся в условиях тяжелого соматического заболевания - врожденного порока сердца (ВПС). Актуальность темы определяется также достаточно высокой распространенностью ВПС - около 8 на 10000 родившихся детей (Н. А. Белоконь, В. П. Подзолков. Врожденные пороки сердца. - М., 1991). Особенности психического развития детей с ВПС исследовались во многих работах как отечественных, так и зарубежных авторов, однако вопрос о развитии самосознания этих больных и об особенностях субъективного отражения ими своего заболевания остался вне поля зрения исследователей.

В нашем исследовании была также поставлена задача рассмотреть взаимосвязь между образом Я и внутренней картиной болезни (ВКБ) больных подростков.

Можно предложить два пути исследования вопроса о взаимоотношениях ВКБ и образа Я:

• Исследование внезапно заболевших людей (как взрослых, с уже сформировавшимся образом Я и становящейся ВКБ, так и детей и подростков, у которых образ Я только формируется).
• Исследование людей, больных с рождения или с раннего детства, у которых процессы развития самосознания и формирования ВКБ идут вместе; полезным может быть и сопоставление результатов этого типа исследований с первым.

Вероятно, возможен и “коррекционный” путь: например, используется какой-нибудь прием для изменения ВКБ (допустим, больному дается дополнительная информация о его заболевании), а затем диагностируются изменения образа Я.

В нашей работе мы реализовали второй из предложенных типов исследований, обследовав больных с врожденным заболеванием.

В исследовании приняли участие 74 человека. Основную группу испытуемых составили 24 подростка с легкими (бледными) и тяжелыми (синими) пороками сердца (10 мальчиков и 14 девочек) в возрасте от 11 до 17 лет. В контрольную группу вошли 50 здоровых подростков (20 мальчиков и 30 девочек) того же возраста. Использовались следующие методы: модифицированная методика исследования самооценки Дембо-Рубинштейн, методика исследования самоотношения С. Р. Пантилеева, “Рисунок несуществующего животного”, “Незаконченные предложения”, рисунок “Моя болезнь”, беседа.

Результаты исследований показали, что образ Я подростков с ВПС отличается рядом особенностей по сравнению с образом Я здоровых подростков. Для подростков с ВПС младшей возрастной группы (11 - 13 лет) характерно:

1. защитное отношение к себе, неспособность (или нежелание) осознавать и выдавать значимую информацию о себе, стремление к соответствию социально желаемому образу, конформность;
2. ригидность образа Я, нежелание меняться, консервативная самодостатьчность на фоне положительного, полностью принимающего отношения к себе;
3. позитивная оценка своего будущего, слипание “идеального Я” с “будущим Я” (при этом многие больные подростки некритично оценивают свои возможности, строят нереальные планы на будущее);
4. выраженная тенденция к саморуководству, самоуверенность, а также ощущение ценности своего Я, богатства своего внутреннего мира, что является показателем наличия у подростков компенсаторного потенциала, готовности преодолеть негативную ситуацию, связанную с заболеванием.

Для подростков с ВПС старшей возрастной группы (14 - 17 лет), помимо перечисленных особенностей образа Я характерны также тенденция к самообвинению, интрапунитивности, зависимость категории “Счастье” от категории “Здоровье” (что неблагоприятно для успешной социальной адаптации больных); в оценке “Я глазами родителей” проявляется противоречие между стремлением подростков к самостоятельности и родительским отношением.

Образ Я подростков с тяжелыми, синими пороками сердца имеет ряд особенностей по сравнению с образом Я подростков с бледными ВПС. В частности, у подростков с синими ВПС снижены чувство симпатии по отношению к себе и оценка ожидаемого чувства симпатии со стороны других. Их образ Я менее позитивен, чем образ Я больных с бледными ВПС, им свойственна более сильная тенденция к самообвинению, несколько снижена “идеальная” самооценка.

У большинства подростков с ВПС имеется нарушение осознания болезни, многие из них высоко оценивают себя по шкале “Здоровье”. По особенностям содержания внутренней картины болезни, по степени соответствия этого содержания объективным данным можно выделить следующие группы подростков с ВПС:

1. Подростки с неадекватной ВКБ, отрицающие тяжесть своего заболевания. Для этих подростков характерно практически полное отсутствие знаний о своем заболевании, отсутствие познавательного интереса к нему, негативное отношение к госпитализации, лечебным процедурам и операции (в связи с незнанием смысла медицинских воздействий и отрицанием тяжести заболевания), негативный эмоциональный фон.
2. Подростки с бедной ВКБ, оценивающие болезнь как временное препятствие. У них также нет ясного представления о заболевании, тяжесть болезни недооценивается. Для этих больных характерна устремленность в будущее, которое оценивается идеализированно, что позволяет сделать вывод о наличии у них такого механизма защиты., как “сверхактуализация будущего”.
3. Подростки с фиксацией на болезни. Представления этих подростков о себе, о своем будущем пронизаны мыслями о болезни. Болезнь становится центральным звеном в социальной ситуации развития, что препятствует социальной адаптации подростков.
4. Подростки со стремлением к реальной оценке заболевания, с активно формирующейся ВКБ. Для них характерна познавательная активность, направленная на свое заболевание, знание смысла операции и лечебных процедур, умение объяснить сущность своего заболевания.

Содержание внутренней картины болезни и особенности ее формирования не зависят от объективной тяжести заболевания, а определяются, в основном, такими факторами, как: особенности детско-родительских взаимоотношений, возраст больного, а также наличие или отсутствие у подростка интероцептивных ощущений, связанных с болезнью и означенных как болезненные.

Особенности ВКБ, ее содержание взаимосвязаны с представлениями подростков о себе. Неадекватной, крайне бедной ВКБ соответствует мистифицированный образ Я, характеризующийся некритичностью по отношению к своим возможностям, завышенным уровнем притязаний. Для подростков с бедной ВКБ, оценивающих болезнь как временное препятствие, характерно слипание “идеального Я” с “будущим Я”, сверхактуализация будущего. Фиксация на болезни связана с принятием подростком точки зрения родителей на себя, “эхо-самооценкой”.

В заключение следует отметить, что необходимо дальнейшее проведение исследования с целью выяснения специфичности полученных результатов для данной группы больных (по сравнению с больными с другой патологией), а также для создания программы комплексного психокоррекционного воздействия и оказания психологической помощи подросткам с врожденными пороками сердца.